附件1
编号：
集成电路知识产权联盟
会员申请表
集成电路知识产权联盟编制
二○一八年
填表说明
1. 申请单位对本申请材料以及所附材料的合法性和真实性负责。
2. 申请书内各项内容的表述应准确严谨，外来语应同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词应注明全称。
3. 封面中的编号不由申请人填写。
4. 申请书各栏目不得空缺，无内容时填“无”。
5. 申请书及相关材料一律采用A4大小纸张打印，并于左侧装订成册，打印一式一份（为签名并加盖公章的原件），并同时提交电子件。
6. 申请书电子件发送至：icipa@infoip.org ，纸件邮寄或快递至北京市石景山区鲁谷路35号电子一所大厦东楼8层，赵爽收，邮编100040，联系电话010-88686233/15811239761。
一、申请单位基本信息 |
单位名称 | 中文： |
英文： |
通讯地址 |
| 邮编 |
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成立时间 |
| 重点业务领域 |
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单位类型 | |
企业/高校/科研院所/事业单位 | 注册地址 |
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注册资本 | |
法人代表 |
| 联系电话 |
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联络人 |
| 职 务 |
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电 话 |
| 传 真 |
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手 机 |
| Email |
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单位网址 |
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业务范围 |
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二、申请成为联盟成员类别 |
说明：根据本联盟章程，国内企事业单位、社会团体组织及由中方控股的中外合资企业等，可自主选择成为理事长/常务副理事长/副理事长/常务理事/理事会员，由外方（包括港、澳、台）控股的中外合资企业、外方独资企业及国外企业、科研院所、社会团体组织等，可以成为观察员。 |
三、推荐负责人信息 |
姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
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从事 专业 |
| 学历 |
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职务 职称 |
| 联系电话 |
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手机 |
| 电子邮箱 |
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教育 经历 |
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工作 经历 |
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主要 成果 |
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| 四、推荐专家信息 说明：根据本联盟章程，选择成为联盟理事长/常务副理事长/副理事长会员单位的，可以推荐本单位或其他单位1至3名专家，选择成为联盟常务理事会员单位的，可以推荐本单位或其他单位1至2名专家，选择成为联盟理事会员/观察员单位的，可以推荐本单位或其他单位1名专家。 |
| 推荐专家1 |
| 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
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| 专业 |
| 学历 |
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| 工作单位 |
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| 职务职称 |
| 联系电话 |
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| 手机 |
| 电子邮箱 |
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| 教育经历 |
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| 工作经历 |
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| 主要成果 |
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申请单位意见 |
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本单位申请加入贵联盟，推荐我单位 担任参与贵联盟工作的负责人，推荐 成为贵联盟专家委员会的专家委员，保证所提供资料的真实有效，并承担因虚报材料可能引起的一切后果。 负责人（签名）： 单位（盖章）： 年 月 日 |
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集成电路知识产权联盟审核意见 |
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秘书长（签名）： 单位（盖章）： 年 月 日 |
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